A criança só toma consciência da situação quando começa a interagir com o seu igual, na escola. Essa percepção torna-se mais intensa, por vezes traumatizante, no 1º ciclo, quando poderão surgir crises de auto-estima. A ideia do eu doente, a assunção dessas diferenças, pode adicionalmente ser um elemento facilitador de bullying. Mas nessas idades já não é adequado pensar em correção, e daí a decisão de tratamento atempado caber aos progenitores, aos pediatras, àqueles que primeiro se preocupam com o aspecto físico e com as implicações que algumas diferenças podem trazer no futuro.

O crescimento disforme do crânio pode induzir alterações indeléveis e definitivas na morfologia e simetria da fronte, órbitas, face, na posição relativa dos pavilhões auriculares... Essa obliquidade da cabeça e da face, quando não tratada, poderá manter-se na vida adulta, com implicações na simetria e no desenvolvimento da zona occipital, da testa, das fendas palpebrais, dos maxilares, ...

As alterações do desenvolvimento orbitário e maxilar poderão dar alterações funcionais da articulação temporo-mandibular, inclinação da cabeça para poder manter o olhar alinhado, distúrbios visuais e auditivos, alterações posturais compensatórias com distúrbios musculo-esqueléticos, alterações da motricidade, ...

As possíveis perturbações do desenvolvimento cognitivo e da linguagem estão menos caracterizados.

Quanto mais precocemente identificada a deformidade craniana, mais eficaz pode ser a orientação e a intervenção médica, minimizando possíveis consequências. Nenhuma criança deve iniciar qualquer tratamento de osteopatia ou ortoprotésico (uso de capacete) sem uma avaliação prévia por Neurocirurgia Pediátrica.

Nesse sentido criamos a consulta de Neurocirurgia Pediátrica da 1ª infância, diária, nas Neurociências do Hospital Cuf Porto e no Hospital Escola de Gondomar- Universidade Fernando Pessoa, e de periodicidade mensal em Lisboa.

por ser mais específica; doravante neste texto o termo plagiocefalia emprega-se exclusivamente para a assimetria cefálica deformacional (posicional, funcional ou adquirida, occipital posterior lateral), principal objeto deste texto por ser uma situação clínica mais frequente.

O recém-nascido pode nascer já com plagiocefalia, por empactamento craniano no canal de parto ou por apresentação pélvica, e ainda associado a prematuridade ou gemelaridade, a anomalias uterinas e oligohidrâmnios, parto instrumentado e primigesta... Mas a maior parte dos casos de plagiocefalia posicional ocorre associado ao receio de morte súbita, porque atualmente os pais são instruídos a deitarem os bébés de costas desde os 1ºs meses de vida, de modo a evitarem o síndrome da morte súbita do lactente ( SMSL). Outro motivo frequente é o torcicolo (contratura, espasmo ou fibrose do musculo cervical esternocleidomastoideo-ECM), pelo desvio ou inclinação do pescoço que condiciona. Hipotonia, macrocrânia, macrossomia, preferências posicionais individuais e sexo masculino são também factores predisponentes de plagiocefalia.

para apoio cefálico, permitem um apoio circunferencial da cabeça: ainda que a criança possa estar longas horas com a cabeça apoiada, na mesma posição, o apoio neste tipo de almofada distribui o peso de modo equilibrado ao longo de toda a superfície de apoio, e não apenas na área que contactaria com a cama se não se recorressse ao uso deste tipo de almofada. Este tratamento só por si é muitas vezes eficaz se iniciado nos primeiros 2 meses de vida, podendo vir a evitar a necessidade de recorrer mais tarde ao uso das bandas cefálicas, vulgo capacetes. Nessa idade os osssos cranianos são pouco calcificados, muito pouco espessos, facilmente deformáveis, muito sensíveis a qualquer pressão, nomeadamente se sustentada. E portanto são facilmente moldáveis: no sentido normal das linhas de crescimento, adquirindo a cabeça uma estrutura oval e simétrica; ou deformáveis, com achatamento, se a restrição ao crescimento for inadequada, prolongada ou repetida, provocando plagiocefalia. A frequência desta patologia é de 1/60 recém-nascidos; aumentou muito a sua frequência desde 1990, devido à atitude generalizada de prevenção do SMSL.

É relevante, quando iniciado precocemente, o recurso a técnicas físicas de mobilização e fisioterapia, nomeadamente nas plagiocefalias associadas a torcicolo. O tratamento desta situação leva a um melhor apoio da cabeça quando a criança está deitada, favorecendo o desenvolvimento simétrico da cabeça; a adopção de um melhor apoio cefálico na cama, a melhoria no tónus muscular, com maior mobilidade da cabeça da criança, levam a redução do tempo e melhoria na qualidade da posição da cabeça quando apoiada no leito. A osteopatia pode também ajudar na correção da postura e da mobilidade cefálica, optimizando a simetria.

Se apesar de todos os cuidados, e recorrendo ou não às terapias acima referidas, a criança mantiver deformidade craniana aos 4-5 meses, deve ser re-avaliada em consulta de Neurocirurgia Pediátrica. O Neurocirurgião em cada consulta deve fazer uma avaliação médica com inspeção e medição, usando um craniómetro. Na maior parte das crianças com plagiocefalia não são necessários exames subsidiários de diagnóstico imagiológico como Rx de crânio ou a TC cerebral, estando por norma contraindicados. A ecografia pediátrica transfontanelar – ECO TF, considerada como exame não invasivo, e facilmente tolerado pela criança, dá informação relativa do estado das suturas craninanas, cerebral e do sistema ventricular; na plagiocefalia não é no entanto necessária habitualmente.

Se os critérios de deformidade craniana occipital unilateral – plagiocefalia, ou de braquicefalia – achatamento simétrico, occipital bilateral, com diminuição do índice craniano, se verificarem, então é proposto aos pais a aplicação de uma ortótese de remodelação craniana- capacete. Através de uma App instalada num smartphone, e de uma touca com localizadores  localizadores próprios, específicos, que ficam registados no ficheiro digital, é feita aquisição de imagem digital criando um molde virtual, tridimensional- 3D, ficheiro que depois é usado para manufactura do capacete ortótico. Esse ficheiro é processado na fábrica para a construção de um capacete individual, único. Trata-se de um processo que demora no total cerca de 12 dias, da aquisição da imagem até a criança poder começar a usar o capacete. Neste espaço de tempo continua a haver crescimento e modificação nas dimensões cranianas, pelo que logo no dia de colocação do capacete são necessários alguns ajustes. O capacete ideal tem um desenho ativo, sendo fruto de um exigente trabalho de fotoaquisição de dados, de processamento e de construção do capacete. É também muito importante todo o cuidado empregue no aconselhamento, manuseamente e revisões de remodelação, que são em si uma combinação de trabalho e de arte.

A altura para iniciar o uso da prótese craninana na plagiocefalia situa-se entre os 4 e os 18 meses. A aplicação de capacete após o ano e meio de vida não é aconselhado por tardio, por haver já uma dureza óssea craniana em que já não é esperada remodelação craniana segnificativa. O tempo de uso do capacete é de 4-5 meses. Ainda que logo nas 1ªas semanas de uso sejam já visíveis nítidas melhorias, nomeadamente quado o capacete é iniciado no 1º semestre de vida, a memória craniana, o manterem-se as mesmas tendências posicionais, e a demora no processo de ossificação dos ossos cranianos, obriga a um uso mais prolongado, até consolidação das linhas de crescimento que vão levar à forma esperada e adequada, craniana, para essa criança. Os 4-5 meses de tratamento constituem um período time-consuming, em que é importante um manuseamento correto do capacete, em termos de higiene, de cuidados com a pele do bébé, em que faz toda a diferença o tipo de apoio dedicado pela pela Licenciada Ortoprotésica técnica em ortótese craniana Normalmente a consulta de seguimento com a técnica de ortótese é quinzenal, mas poderá ser mais frequente. Esse apoio, diário se necessário, faz toda a diferença na aceitação e na tolerância à prótese craniana pela criança, e portanto é fundamental para o resultado final. O capacete deve ser usado regularmente durante o período indicado, que no período de maior intensidade do tratamento deverá ser de 23 horas, retirando 1 hora por dia para higienização do capacete e para banho à criança. O capacete não faz compressão craniana, caso contrário iria ser desconfortável para o lactente. A aquisição de imagem para a construção do capacete é feita em simultâneo com a colocação de uma touca com sensores indicadores. Mais recentemente a aquisição

desse ficheiro digital que vai servir de molde ao capacete é feito com um aparelho certificado pela FDA (Food & Drug Administration -EUA), que faz um scan laser em poucos segundos, o que possibilita um registo muito mais exato, e também mais fácil

para o bébé.E é como se fosse uma touca que o capacete deve servir sempre e após cada utilização e manutenção. O capacete fixa os pontos cranianos que estão desenvolvidos e em posição adequada, os “high spots”, deixando livre a zona aplanada, de achatamento ósseo, chamados de “low spots”. É a própria pulsatilidade cerebral que, vencendo a área de menor resistência craniana redefenida pelo capacete, “empurra” o ossso craniano nessas áreas, onde o capacete é mais largo. O capacete não oferece resistência ao crescimento craniano e muito menos do encefálo. Em suma, o crescimento adequado craniano depende muito da tecnologia avançada utilizada na criação do molde inaugural, da qualidade dos materiais usados na sua manufactura, mas de modo muito relevante também no cuidado e atenção dispensados nesta fase de 4 meses da manutenção do tratamento. Nos dias de remodelação faz-se desgaste do capacete nas zonas mais apertadas ou reforço com pequenas “almofadas” nas zonas mais largas.

A banda craniana mais evoluída no mercado  – capacete individual, único intransmissível, é constituída por material tecnologicamente evoluido, homologado, seguro, inerte e leve. Pesa cerca de 170 g (variável com a criança), sendo das próteses mais leves disponíveis no mercado.

Tem uma estrutura exterior de acrílico, e interior de espuma, em finas camadas. Muito bem tolerado, é a derradeira medida a utilizar na plagiocefalia, sendo o método que dá mais garantias na correção da evolução e da forma craniana, e que permite o melhor resultado final. Naturalmente é mais eficaz, até 100% de simetria, quando iniciado o seu uso no 1º semestre de vida, decrescendo a sua eficácia proporcionalmente quando aplicado em crianças a partir do ano de vida. O capacete não restringe qualquer atividade dos pais ou da criança no dia-a-dia; dá secundariamente uma proteção acessória em caso de traumatismo craniano (quedas, por exemplo) se em uso no início dos primeiros passos da criança. Desde a criação da marca são manufacturados e aplicados anualmente várias centenas de milhar de capacetes em todo o mundo, quer para tratamento de plagiocefalia, quer para uso após cirurgia precoce nas craniosinostoses (escafocefalias predominantemente). Os primeiros trabalhos sobre estas ortóteses devem-se a Sterling Clarren, University of Washington, que em 1979 desenvolveu um capacete de desenho passivo, distribuído desde 2019 em exclusividade para todo o mundo, com representantes por todo o mundo). Os capacetes são considerados dispositivos médicos Classe II pela FDA desde 1998, sendo atualmente a certificação pela FDA um requesito indispensável, tal como as certificações QSR (Quality System Regulation), CGMP (Current Good Manufacturing Pratices) e ISO-9001.

Há formas leves de trigonocefalia, frequentes, que resolvem espontaneamente, sem qualquer tratamento. Nas restantes craniosinostoses o tratamento consiste na remodelação cirúrgica do crânio.

Os capacetes estão contraindicados nas craniosinostoses. A excepção são as crianças operadas em idade precoce (no 2-3º mês de vida) à craniosinostose, pois nesse caso, ultrapassados os problemas restritivos do crescimento craniano, o capacete passa a ser indicado, pois ajuda a definir mais rapidamente as linhas de crescimento do crânio cirurgicamente remodelado.

1. Cohen MM Jr, MacLean RE, eds. Craniosynostosis. Diagnosis, Evaluation, and Management. 2nd ed. New York, NY: OxfordUniversity Press, 2000

2. Rice, P. David, eds. Craniofacial Sutures Development, Disease and Treatment. Karger, 2008